杨冬梓
谭剑平
(Gettyimages供图，图文无关)
注：依据《中国食物成分表2002》计算，三餐膳食铁总量32.2mg，其中动物性食物含铁20.4mg，维生素C190mg。
名医大讲堂
主讲嘉宾
杨冬梓
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任、生殖中心主任杨冬梓教授
谭剑平
中山大学孙逸仙纪念医院产科谭剑平副教授
文/广州日报记者任珊珊、黄蓉芳 通讯员王海芳
图/广州日报记者苏俊杰(署名除外)
年过四十，还有机会生育吗?自然备孕多久才应向医生求助?高龄孕妇要当心哪些问题?
上周日上午，广州日报“名医大讲堂”携手中山大学孙逸仙纪念医院，举行“二孩时代好‘孕’来”专场讲座，为备孕家庭支招。“时间就是生育力!卵巢老化是不可逆的。”中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任、生殖中心主任杨冬梓教授指出，女性绝经前10年生育力下降迅速，女性年过35，要争分夺秒地规划生育大计。她建议育龄女性在备战二孩之初，应主动去看医生，先测定“卵巢年龄”，了解自己的“生育力储备”还剩几年，再制定相应的备孕策略，才能有的放矢，让“好孕”轻松来。
本场讲座的文字实录请查阅大洋网健康频道(life.dayoo.com/health/)“名医大讲堂”专栏，微信公众号“健康有约”(微信号：gzrbjkgj)将于近期推出讲座视频。
杨冬梓
生育力不行 或因儿时得过腮腺炎
杨冬梓提醒，绝经年龄有遗传性，约85%的绝经年龄变异可归于基因。如果母亲四十岁绝经，女儿要小心会步母亲后尘，要抓紧时间备孕。此外，女性曾做过卵巢手术、放疗、化疗对卵巢功能都会有影响，小时候有腮腺炎史或肾炎史，有月经改变的女性，更应及早检测卵巢年龄。
她特别指出，有些人生育力不行，或与小时候得腮腺炎，留下后遗症有关。孩子年幼时得过腮腺炎，无论男女，有部分人可能因病毒侵犯生殖腺，而导致成年后出现生育问题。因此，应对生育力危机，应从儿童时期做起。
有些女性一听说卵巢衰老导致生育有困难，首先想到的是要“找中医调理。”杨冬梓指出，中医认为女性不孕症与肾虚有着密切的关系，肾阴不足导致不能滋养精卵，导致月经不调、有排卵障碍。中医对不孕不育的治疗思路有一定合理性，即补肾阴可奠定卵泡发育的物质基础，调节、促进卵泡发育成熟。不过，杨冬梓强调，中医调理或许可以改善现有的状态，但不能扭转、阻止卵巢衰老的趋势。她建议高龄夫妻备孕至少应该中西医“双管齐下”，争分夺秒留住生育机会。
四旬女性备孕一两月应寻求辅助生殖
35岁以上的女性自然备孕半年、40岁以上女性备孕一两个月，如果没有好消息，应尽快寻求不孕门诊的帮助。
杨冬梓介绍，西医助孕方法主要有促排卵、人工授精(IUI)、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)和供卵四种。促排卵是增加每个月成熟卵泡数，多排一个成熟卵，就多一个受孕机会。人工授精主要针对男方精液质量问题，是把男方的精液处理后用细管送入女性体内，不会引发疼痛。
杨冬梓指出，超过40岁的女性如果采用促排卵，“中奖”机会依然很低，在接受了1至2个周期的控制性超排卵的治疗周期仍未受孕，或者患有输卵管堵塞、输卵管不能正常蠕动、子宫内膜异位症的女性，则可以考虑体外受精(IVF)。
俗称“试管婴”的体外受精-胚胎移植技术分为第一代(IVF)和第二代(ICSI)，现在还有了第三代“试管婴”技术。“大家对试管婴技术有误解。选择做一代还是二代，还要看男方精液的质量，不是说‘有钱就可以任性’。”杨冬梓说，第一代技术是模拟体内受精的环境，用精子“围攻”卵子。第二代技术则是因为精子无力，钻不进卵子，医生精选出一个精子，将其送入卵子，完成受精。“第二代技术适用于弱精男性，一两个精子管用就行。”
有些女性失去了生育力，仍可通过供卵来生育孩子。杨冬梓强调，我国捐卵有明确规定，只能使用试管婴儿治疗周期中获卵超过一定数量，足够自用仍有剩余又自愿捐出的卵子。也就是说，赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女，严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为。但我国的现状是各大生殖中心接受取卵的女性很少愿意捐献，因为自己还在治疗，不能保证怀上，因而不愿意把珍贵的卵子捐献给他人。
备孕二孩：积极控体重，正确储备营养
杨冬梓指出，备孕二孩要积极控制体重，做好营养储备。中国营养学会刚刚发布的《备孕妇女膳食指南》(2016年版)强调，备孕妇女应调整孕前体重至适宜水平(BMI为18.5~23.9kg/M2)， 常吃含铁丰富的食物，选用碘盐;孕前3个月开始服用叶酸400μg/天，以预防胎儿神经管畸形。孕前6个月禁烟酒，远离二手烟;保持健康生活方式。其中，控制体重最为重要。备孕妇女的理想体重是BMI 18.5~23.9 千克/米2，有助于在最佳的生理状态下孕育新生命。体重指数BMI= 体重(千克)/身高(米)的平方。低体重(BMI<18.5)的备孕女性，可通过适当增加食物量和规律运动来增加体重，每天有1~2次的加餐，如每天增加牛奶200毫升或粮谷/畜肉类50克或蛋类或鱼类75克。
肥胖(BMI>28)的备孕女性，应改变不良饮食习惯，减慢进食速度，避免过量进食，减少高能量、高脂肪、高糖食物的摄入，多选择低血糖生成指数富含膳食纤维、营养素密度高的食物。同时，每天要增加运动，推荐每天30~60分钟中等强度运动。
此外，备孕期女性的营养补充大有讲究，详细的搭配可参见下表。
谭剑平
高龄女性要注意保胎
高龄女性怀二孩，最关心的是保胎问题。“女性流产次数越多，复发几率越高，连续两次流产的女性，下一胎流产的风险高达25%~30%，怀孕时就要注意保胎。”中山大学孙逸仙纪念医院产科谭剑平副教授指出，怀孕自然丢失叫自然流产，分为早期流产和晚期流产，怀孕12周前就叫早期流产，占了80%以上，通常在怀孕8周以前发生。晚期流产是怀孕20周以后，占了20%。
引起流产的原因非常复杂，有遗传、解剖结构、血栓前状态、内分泌、感染以及其他不良的因素。其中， 50%~60%的流产是由于胚胎本身染色体异常引发的。很多人知道内分泌因素可引发流产，最常见的是黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，以及甲状腺功能异常。还要提醒的是，糖尿病也会引发流产风险。“很多妈妈不知道自己的血糖高，最近好几例这样的病人，一筛查，发现血糖高，要把血糖调控好才能继续怀孕。”
谭剑平指出，晚期流产或者早产与子宫解剖结构异常有关，这个因素占12%~15%，包括子宫的先天畸形如双角子宫、子宫纵隔、宫颈机能不全，以及宫腔粘连、子宫肌瘤等疾病。
近年来，血栓前状态对流产的影响越来越受到医生们关注。血栓前状态分为先天性和后天性的，先天性跟凝血和纤溶有关基因突变，如V、II因子基因突变、蛋白S缺乏有关。
此外，病毒血症、菌血症、生殖道各种病原体感染、TORCH感染、细菌性阴道病等，可造成产妇早产、晚期流产。还要注意的是免疫因素对流产的影响，例如抗核抗体、抗DNA抗体、组织特异性抗体水平高，也会诱发流产。
备孕先戒烟 抽烟易流产
保胎还要注意避免不良的环境因素。接触有害的化学物质、放射线过量暴露、食物安全问题都有可能导致流产。不良的嗜好，如抽烟、酗酒、嗜饮咖啡、滥用药物、吸毒等都会增加流产的机会。每天吸烟14支以上的女性，比对照组流产风险增加2倍。每天每吸食10支烟，流产的风险增加1.2倍。
谭剑平指出，高龄产妇尤其要注意心理因素的影响。“我们碰到很多产妇，好不容易才怀上孩子或者曾经多次流产，怀孕时有很大的心理压力。有的人还面临着家庭、婚姻破裂的问题。”她说，产妇精神紧张、抑郁都不利于保胎，良好的生活习惯、乐观的心态、定期产检，才能保证孕育健康宝宝。
重视产前诊断和孕期监测
谭剑平提醒，怀一孩时有妊娠期高血压疾病(即“妊高症”)和糖尿病，怀二孩有可能重蹈覆辙。怀孕前一定要到妇产科做相关的检查，特别是血栓前状态的检查。妊娠前已经有高血压和糖尿病，要等病情稳定后再怀孕，以免孕期出现严重状况。
高龄女性怀孕，要更加重视产前诊断和孕期监测。产前诊断有几个重要节点：早孕期可以做绒毛染色体的检查，怀孕16~26周可以抽羊水，错过这个节点，26周后还可以抽取脐血进行检查。妊娠13周做NT检查，检查胎儿颈项透明带的厚度，可以帮助早期发现胎儿染色体疾病和发现胎儿严重异常，如胎儿脊柱裂、脑膨出、无脑儿、露脑畸形、全前脑、膈疝、脐膨出、腹裂、独眼、严重心脏畸形、肢体缺失等。早期唐氏综合征(21-三体、先天愚型)的筛查在孕9~13周就可以做了，中期筛查是在14~21周以前做。妊娠20~24周，应进行详细的胎儿结构畸形超声筛查。
查AMH激素
可预测自己何时绝经
“女性绝经年龄一般在49~59岁，而在绝经前十年，女性的生育率已经很低。”杨冬梓指出， 38岁以后卵泡丢失速度犹如瀑布一般直线下降，被称为“折棍”现象。有33%的39岁以上的女性再也不怀孕，超过45岁的女性很少自然怀孕，但每个人的“卵巢年龄”不同，也不能一概而论。
杨冬梓指出，无论男女，身体健康并不等于生育力没有问题。杨冬梓指出，要备战二孩，首先要评估夫妻的生育力，最重要的是女方的卵巢储备、输卵管是否通畅，男方精液情况以及双方的一般身体状况。
备孕女性应先评估自己真实的“卵巢年龄”，考虑的因素包括出生年龄、B超检测得到的卵巢大小、卵泡数等指标，激素测定月经期FSH(卵泡刺激素)、 E2(雌二醇，主要雌激素之一)、AMH(抗苗勒氏管激素)等，月经有没有改变，有无易疲劳、动辄发脾气等症状。
“随着年纪增大，卵泡减少，卵巢会越来越小，通过上面所说的检查，可以测定卵巢年龄，判断卵巢功能处于哪个阶段。”杨冬梓表示，如今，AMH(抗苗勒氏管激素)被用于预测卵巢储备生育力。如，一个20岁的女性如果AMH为0.1，那么根据预测模型，可以预测她33岁就有可能绝经，倒推10年，23岁就很难生育了。“一个40岁的女性如果AMH为二点几，根据预测模型，距离绝经时间还长着呢，现在生育的可能性是蛮大的。”杨冬梓，40多岁AMH水平高的女性比较罕见，但也有一些幸运儿，因此，不要一听40岁生育困难就觉得自己被判了死刑，也不应盲目乐观，而应通过科学完善的检测手段来摸清生育力“家底”，制定备孕计划。
现场问答
35岁后
大宝一岁时即可要二孩
1.问：生完一孩后，多久才能生二孩?
杨冬梓：女方年龄小于35岁时，考虑到女性的最佳生育和养育年龄，最好在第一个孩子一岁半到五岁之间要二孩。女方年龄大于35岁时，可以在第一个孩子一岁时怀二孩。人流、自然流产、死产后，第一个孩子超过半年即可再怀孕。头次妊娠患有妊高症，在第一孩18~24个月大之后再怀孕。头次妊娠采用剖宫产，怀二孩的时机可在第一个孩子12个月后。
2.问：抗苗勒氏管激素水平低了，如何补充?
杨冬梓：抗苗勒氏管激素是标志卵巢功能的指标。不是说这个激素低了你就能通过补充激素，让卵巢储备高起来。卵巢储备是从胚胎形成，从一出生，卵巢储备就在走下坡路，无法增加。而酗酒、吸毒、熬夜等不良习惯，会让卵巢储备加快消耗。
3.问：听很多朋友说，怀孕时因输卵管堵塞而发生了宫外孕，请问做输卵管造影是在试孕前还是试孕失败之后呢?
杨冬梓：生二孩前要做输卵管造影，是因为有了长时间的生殖器官空置，这期间有没有感染、人流会否导致输卵管出现问题。但做输卵管造影的前提是诊断为不孕症。